Динамические дыхательные упражнения. Тренировка дыхания при ходьбе. Дыхательная гимнастика статические дыхательные упражнения дренажные динамические Физиологический эффект динамических дыхательных упражнений

28210 0

Дыхательные упражнения подразделяются на статические и динамические.

К статическим относятся упражнения, не сочетаемые с движениями конечностей и туловища, а именно упражнения:
а) в ровном ритмичном дыхании, в урежении дыхания;
б) в изменении типа (механизма) дыхания (грудного, диафрагмального, полного и их различных сочетаний);
в) в изменении фаз дыхательного цикла (различные изменения соотношений по времени вдоха и выдоха, включение кратковременных пауз и задержек дыхания за счет «выдувания» и других способов, сочетание дыхания с произнесением звуков и др.).

К статическим дыхательным упражнениям также относятся упражнения с дозированным сопротивлением:
а) диафрагмальное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста в области края реберной дуги ближе к середине грудной клетки (рис. 5.2):
б) диафрагмальное дыхание с укладкой на верхний квадрант живота мешочка с песком (0,5-1 кг);
в) верхнегрудное двустороннее дыхание с преодолением сопротивления при давлении рук методиста в подключичной области (рис. 5.3);
г) нижнегрудное дыхание с участием диафрагмы с сопротивлением при давлении рук методиста в области нижних ребер (рис. 5.4);
г) верхне- и среднегрудное дыхание с преодолением сопротивления при нажатии методистом руками в верхней части грудной клетки (рис. 5.5);
д) использование надувнъгх игрушек, мячей, различных аппаратов.

Рис. 5.2. Диафрагмальное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста

Рис. 5.3. Верхнегрудное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста

Рис. 5.4. Нижнегрудное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста

Рис. 5.5. Верхне- и среднегрудное дыхание с преодолением сопротивления рук метод и ста

Дренажными дыхательными упражнениями называют упражнения, способствующие оттоку отделяемого из бронхов в трахею, откуда мокрота эвакуируется во время откашливания. При выполнении специальных физических упражнений зона поражения должна располагаться выше бифуркации трахеи, что создает оптимальные условия для оттока отделяемого из пораженных бронхов и полостей.

Для лучшего оттока отделяемого из пораженной зоны используют статические и динамические дренажные упражнения (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Дренажные дыхательные упражнения: А — статические дыхательные упражнения: схема дренажных положений для всех сегментов легкого (I—IX; арабскими цифрами обозначены бронхи, для которых создаются лучшие дренажные условия б указанном положении); Б — динамические дыхательные упражнения: наклон туловища влево с поднятой рукой способствует дренированию бронхов верхней доли правого легкого (I); наклон туловища вперед способствует выведению мокроты; методист надавливает на грудную клетку синхронно с кашлевым толчком (II); подтягивание ноги к грудной клетке помогает увеличению подвижности диафрагмы, выведению мокроты из нижней доли правого легкого (III); наклон туловища к стопе левой ноги способствует дренированию бронхов правой нижней доли (IV); имитация подлезания под барьер стимулирует дренирование бронхов нижних долей обоих легких (V)

Ритмопластические упражнения чаще применяют после выписки больного из стационара на этапе восстановительного лечения (поликлиника — санаторно-курортное долечивание) с целью полной коррекции функций ОДА (например, при заболеваниях суставов, после травм или хирургических вмешательств), а также в неврологической практике (при неврозах). Упражнения выполняются с музыкальным сопровождением в заданном ритме и тональности, в зависимости от функционального состояния больного, типа высшей нервной деятельности, возраста и толерантности к нагрузке.

Упражнения с использованием гимнастических предметов и снарядов, В зависимости от конкретных условий упражнения выполняют: без предметов; с предметами и снарядами (гимнастические палки, мячи, гантели, булавы и др.); на снарядах (сюда можно отнести и механотерапевтические снаряды).

В соответствии с общей кинематической характеристикой упражнения разделяют на циклические и ациклические (схема 5.4).

Схема 5.4. Кинематическая характеристика упражнений

Физиологическая основа циклических движений — ритмический двигательный рефлекс. Выбор оптимального темпа при разучивании щгклических движений ускоряет процесс усвоения ритма раздражений, а также установления оптимального ритма всех физиологических функций. Он способствует повышению лабильности и устойчивости нервных центров к ритмическим раздражениям, ускоряет врабатываемость.

К локомоторным (переместительным) циклическим упражнениям относятся бег и ходьба, бег на коньках и на лыжах, плавание, езда на велосипеде и др. Эти упражнения включают многократное повторение стереотипных циклов движений.

Ациклические движения представляют собой целостные, законченные двигательные акты, не связанные между собой, имеющие самостоятельное значение. Ациклические движения отличаются относительной кратковременностью выполнения и чрезвычайным разнообразием форм. По характеру работы это преимущественно упражнения, максимально мобилизующие силу и скорость сокращения мышц. Ациклическим движениям, как и циклическим, свойствен ритм, т.е. закономерная последовательность отдельных фаз, различных по длительности и усилиям, с акцентом на основных частях движения.

Ациклические движения делятся на: а) однократные двигательные акты и их комбинации; б) собственно силовые; в) скоростно-силовые упражнения. Они составляют основной арсенал спортивных дисциплин (например, спортивные игры, гимнастика и др.).

Все циклические упражнения можно разделить на анаэробные и аэробные с преобладанием соответственно анаэробного или аэробного компонента энергопродукции. При выполнении анаэробных упражнений ведущим качеством служит мощность, при выполнении аэробных — выносливость.

Физические упражнения, используемые для лечения различных заболеваний, могут быть малой, умеренной, большой и (редко) максимальной интенсивности.

При упражнениях малой интенсивности в виде, например, медленных ритмичных движений стоп или сжимания и разжимания пальцев кисти, а также изометрических напряжений небольших групп мышц (например, мышц-сгибателей предплечья при гипсовой иммобилизации) общие физиологические сдвиги незначительны. Изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы благоприятны и состоят в сочетании небольшого увеличения ударного объема сердца и обшей скорости кровотока, небольшого повышения систолического и понижения диастолического и венозного давления. Наблюдаются незначительное урежение и углубление дыхания.

Упражнения умеренной интенсивности сопровождаются мышечными напряжениями средней силы со средней скоростью сокращения, растягивания, изометрическими напряжениями и расслаблением сравнительно большого количества мышечных групп или мышц. Примерами могут быть выполняемые в медленном и среднем темпе движения конечностями и туловищем, движения, аналогичные используемым при самообслуживании, ходьба в медленном и среднем темпе и др. Активизация корковых процессов при них умеренная. Пульс и систолическое АД в большинстве случаев незначительно повышаются, диастолическое — снижается. Умеренно учащаются и углубляются дыхательные движения, увеличивается легочная вентиляция. Восстановительный период короткий.

Упражнения большой интенсивности вовлекают крупные группы мышц с умеренной или большой силой и иногда со значительной скоростью их сокращений, выраженными статическими напряжениями мышц-синергистов, интенсивными изменениями вегетативно-трофических процессов под влиянием позно-тонических реакций (например, быстрая «поточная передача» мячей, быстрая ходьба, упражнения на гимнастических снарядах, сопровождающиеся переносом веса тела на верхние конечности, ходьба на лыжах и др.). Эти упражнения значительно повышают возбудимость и подвижность корковых процессов. Заметно учащается пульс, возрастает систолическое и снижается диастолическое АД. Нерезко учащается и углубляется дыхание; легочная вентиляция нередко обеспечивает доставку большего, чем усваивается организмом, количества кислорода. Восстановительный период достаточно длительный.

Упражнения субмаксимальной и максимальной интенсивности включают в движение большое количество мышц с предельной интенсивностью и высокой скоростью их сокращений, резко выраженными позно-тоническими реакциями (например, бег на скорость). Высокую мощность выполняемой работы пациенты могут поддерживать не более 10—12 с, поэтому деятельность вегетативных органов и обмен веществ не успевают возрасти до максимальных пределов. Быстро нарастает кислородный долг. Деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем максимально усиливается по окончании занятий; большая ЧСС сочетается с мало изменяющимся ударным объемом сердца и предельным усилением дыхательной функции.

Епифанов В.А.

Дыхательные упражнения подразделяют на следующие: динамические, статические.

Динамические дыхательные упражнения сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, туловища; статические (условно) осуществляются при участии диафрагмы, межреберных мышц брюшного пресса и не сочетаются с движениями конечностей и туловища.

При применении дыхательных упражнений следует активизировать выдох. При статическом полном типе дыхания в процессе вдоха и выдоха участвуют все дыхательные мышцы (диафрагма, брюшной пресс, межреберные мышцы).

К статическим дыхательным упражнениям относят : упражнения, изменяющие тип дыхания: вышеописанный полный тип дыхания; грудной тип дыхания; диафрагмальное дыхание; упражнения с дозированным сопротивлением.

Различают общие и специальные дыхательные упражнения. Общие дыхательные упражнения улучшают вентиляцию легких и укрепляют основные дыхательные мышцы. Специальные дыхательные упражнения применяют при заболеваниях легких, при парезах и параличах дыхательной мускулатуры.

Дренажными дыхательными упражнениями называют упражнения, способствующие оттоку отделяемого из бронхов в трахею с последующим выделением мокроты во время откашливания.

ПЕРВАЯ СТУПЕНЬ

А. СТАТИЧЕСКИЕ дыхательные упражнения (лежа на спине, боку, сидя и стоя):

1. Ритмичное носовое дыхание с закрытым ртом в привычном темпе (продолжительность 30-60 секунд).

2. То же с мысленным подсчетом количества вдохов и выдохов через нос за 15-30-60 с.

3. Ритмичное дыхание через одну ноздрю при зажатой рукой другой ноздре, попеременно по 3-4 раза (30-60 с).

4. Брюшное дыхание. Стараясь держать грудную клетку неподвижной, во время вдоха максимально выпячивают переднюю стенку живота, особенно ее нижнюю часть. Во время выдоха брюшную стенку энергично втягивают. Для зрительного контроля правильности движений руки находятся на груди и животе (4-8-12 раз).

5. Грудное дыхание. Стараясь держать неподвижной переднюю стенку живота, во время вдоха максимально расширяют грудную клетку. При выдохе грудную клетку энергично сжимают. Дышать через нос. Для контроля руки находятся с боков грудной клетки (4-8-12 раз).

6. Полное дыхание. Во время вдоха расширяют грудную клетку с одновременным выпячиванием передней стенки живота. Выдох начинается с энергичного втягивания брюшной стенки и последующего сжимания грудной клетки. Дышать через нос. Для контроля одна рука находится на груди, другая - на животе (4-8-12 раз).

7. Упражнение в произвольном урежении ритма дыхания и его одновременном углублении. Дышать через нос (30-60-120 с).

Б. ДИНАМИЧЕСКИЕ дыхательные упражнения (в первой ступени всего одно):

1. Равномерное носовое дыхание в сочетании с ходьбой в медленном темпе (на месте или в движении). Может проводиться в виде имитации ходьбы из исходных положений лежа или сидя. Выдох несколько длиннее вдоха, обе фазы выполняются на определенное число шагов (60-120-180 с).

ВТОРАЯ СТУПЕНЬ

На первом ступени приходилось последовательно разучивать статические дыхательные упражнения для сознательного освоения механизма дыхания и умения управлять им. На второй же ступени предусматривается использование статических дыхательных упражнений первой ступени и дополнительных статических упражнений, а также динамических упражнений. На этом этапе особое внимание уделяют умению произвольно менять ритм, темп и амплитуду дыхательных движений. Для освоения его обычно требуется 10-12 самостоятельных занятий с постепенным увеличением продолжительности упражнений.

А. СТАТИЧЕСКИЕ дыхательные упражнения (лежа на спине, на боку, сидя и стоя):

1. Равномерное дыхание с вдохом через нос и толчкообразным, в 2-3 приема, выдохом через рот (3-6 раз).

2. Равномерное дыхание с вдохом через нос и удлиненным выдохом через рот с произношением гласных или согласных звуков (3-6 раз).

3. Способ дыхания со встречными движениями. Во время вдоха грудная клетка расширяется, а живот втягивается, во время выдоха грудная клетка сжимается, а живот выпячивается. Упражнение выполнять ритмично, без напряжения и бесшумно. Дышать через нос (4-8-12 раз). Это упражнение заимствовано из китайской дыхательной гимнастики.

4. Медленный вдох через нос, выдох одним быстрым движением через рот, затем задержка дыхания на 3-5 секунд (4-8 раз).

5. Быстрый глубокий вдох через рот, медленный выдох через нос (4-8 раз).

1. Лежа на спине, сидя или стоя. Руки опущены, ноги вместе. Поднимание рук через стороны вверх - вдох, возвращение в исходное положение выдох (3-6 раз).

2. Сидя или стоя. Руки в стороны. Произвольное дыхание при вращении рук в плечевых суставах вперед и назад, попеременно по 4 раза в каждую сторону (4-6 раз).

3. Сидя или стоя. Ноги на ширине плеч, руки согнуты, кисти сжаты в кулаки. Удары, имитирующие удары в боксе. Дыхание равномерное (8-10 раз каждой рукой).

4. Лежа на спине, сидя или стоя. Ноги вместе, руки на талии. Отведение прямой ноги в сторону и возвращение в исходное положение - вдох, пауза - выдох (6-8 раз в каждую сторону).

5. Лежа на спине, сидя или стоя. Ноги вытянуты вместе, руки опущены. Попеременное сгибание ног в коленных суставах. При выполнении упражнения - выдох, при возвращении в исходное положение-вдох (6-8 раз каждой ногой).

6. Сидя или стоя. Ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища. Наклоны туловища вперед - выдох, возвращение в исходное положение - вдох (4-8 раз).

7. Лежа, сидя или стоя. Ноги вместе, руки в стороны. Наклоны туловища в стороны. При выполнении упражнения - выдох, при возвращении в исходное положение- вдох (4-8 раз в каждую сторону).

ТРЕТЬЯ СТУПЕНЬ

Третья ступень - это освоение навыков дыхания в условиях повышенной нагрузки, выработка правильного дыхания при выполнении бытовых и профессиональных нагрузок. Занятия предусматривают дыхательную гимнастику во время длительных прогулок, спортивных упражнений или игр и т.п. Продолжительность освоения этого этапа более значительная -30-35 самостоятельных занятий.

А. СТАТИЧЕСКИЕ дыхательные упражнения

Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч, колени слегка согнуты, копчик, пятки и макушка - на одной линии; смотрите прямо перед собой, плечи расслабьте и опустите, руки сложите на животе.

I. Освоение правил диафрагмального дыхания: на вдохе диафрагму опускайте, живот слегка выпячивайте, на выдохе - втягивайте; выдох чуть длиннее вдоха; дышите ровно, через нос, в привычном для вас темпе; подстраивайте движения под дыхание, а не наоборот.

II. Собственно упражнения.

1. Выполните диафрагмальное дыхание, закрыв глаза, что поможет вам сосредоточиться. Не спешите! Отрабатывайте только дыхание до тех пор, пока оно не станет для вас естественным, и лишь затем добавьте новые движения.

2. На выдохе колени сгибайте, на вдохе - выпрямляйте. Двигайтесь вверх - вниз непрерывно подстраиваясь под дыхание. Чем ниже присядете, тем больше нагрузка.

3. Представьте, что руки лежат на воздушной подушке: ладони - на уровне плеч, пальцы "смотрят" вниз, локти слегка опущены, подмышки не зажимайте. Делая выдох, приседайте, руки опускаются до уровня бедер, вы как бы поглаживаете воздух. На вдохе поднимайтесь, руки также движутся вверх (поначалу чтобы контролировать дыхание, одну руку можете оставить на животе).

Б. ДИНАМИЧЕСКИЕ дыхательные упражнения:

1. Лежа на спине. Ноги вместе, руки произвольно (в зависимости от силы мышц брюшного пресса). Переход в положение сидя - выдох, возвращение в исходное положение - вдох (6-8-12 раз).

2. Стоя. Ноги вместе, руки на талии. Приседание - выдох, возвращение в исходное положение - вдох (6-10-15 раз).

3. Стоя. Ноги вместе, руки на талии. Подскоки - дыхание равномерное (20-40-60 раз).

4. Равномерное дыхание при беге на месте или в движении в медленном и среднем темпе (30-60 секунд).

5. Углубленное носовое дыхание при ходьбе по лестнице, по запланированному маршруту.

6. Дыхание при плавании - через рот; укороченный энергичный вдох и удлиненный выдох.

Помимо упомянутых выше, применяются также порядковые и строевые упражнения . Они организуют и дисциплинируют больных, вырабатывая необходимые двигательные навыки (построение, повороты, ходьба и т. п.). Подготовительные, или вводные, упражнения подготавливают организм к предстоящей нагрузке. Корригирующие - уменьшают дефекты осанки, исправляют деформации отдельных частей тела, нередко сочетаются с пассивной коррекцией (вытяжением на наклонной плоскости, ношением корсета, массажем).

Упражнения на координацию движений и в равновесии применяются для тренировки вестибулярного аппарата при гипертонической болезни, неврологических заболеваниях и др.

Сюда же относятся упражнения, формирующие бытовые навыки, утраченные в результате того или иного заболевания: застегивание пуговиц, шнурование обуви, зажигание спичек, открывание замка ключом и др. Широко используются лепка, сборка детских пирамидок, мозаика и т.п.

Упражнения в сопротивлении применяются в восстановительном тренировочном периоде лечебной физической культуры, способствуют укреплению мышц, повышают их эластичность, оказывают стимулирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, обмен веществ. Пассивные упражнения назначают для предупреждения тугоподвижности в суставах в случаях, когда больной не может выполнять эти движения. Они стимулируют возможность активных движений благодаря рефлекторному влиянию афферентной импульсации, возникающей в кожных покровах, мышцах, суставах. Под методическим приемом лечение положением понимается специальная укладка конечностей в определенное корригирующее положение с помощью различных приспособлений (лангеты, фиксирующие повязки, лейкопластырные вытяжения и др.). Такое лечение применяется, чтобы создать позицию, физиологически благоприятную для восстановления функции мышц, что особенно важно для предупреждения контрактур и патологических синкинезий. Идеомоторные упражнения улучшают трофику опорно-двигательного аппарата и вызывают реакцию со стороны вегетативных органов, усиливая деятельность сердца, дыхание, обмена веществ, нередко сочетаются с пассивными движениями при контрактурах, параличах и парезах.

Изометрические (статические) напряжения мышц без движений в суставах являются очень важным средством профилактики атрофии мышц при иммобилизации конечностей и как средство восстановления мышц при парезах. Упражнения в расслаблении мышц создают благоприятные условия для кровоснабжения и отдыха мышц после их напряжения, нередко сочетаясь с ним, и тогда эта методика носит название постизометрической релаксации мышц (ПИР). Гимнастические упражнения в воде (в бассейне) находят все большее применение в практике. Теплая вода также способствует расслаблению мышц, размягчению мягких тканей, уменьшает спастичность, снижая тяжесть тела и отдельных его частей, облегчая выполнение упражнений. Физические упражнения в воде показаны при травмах опорно-двигательного аппарата, остеохондрозах, спондилезах, нарушениях осанки и сколиозах, но особенно при параличах и парезах. При поражении вестибулярного аппарата, ампутации нижней конечности используют упражнения в равновесии .

Спортивно-прикладные упражнения. Из спортивно-прикладных упражнений в лечебной физической культуре наиболее часто используют ходьбу, бег, прыжки, метания, лазания, упражнения в равновесии, поднимании и переносе тяжести, дозированную греблю, ходьбу на лыжах, катание на коньках, лечебное плавание, езду на велосипеде, лазание по гимнастической стенке и канату, что способствует окончательному восстановлению поврежденного органа и всего организма в целом, воспитывая у больных настойчивость и уверенность в своих силах.

Упражнения в метании помогают восстанавливать координацию движений, улучшают подвижность суставов, увеличивают силу мышц конечностей и туловища, скорость двигательных реакций. В занятиях лечебной гимнастикой используются набивные мячи, диски, копья, мячи с петлей, гранаты.

Дозированные упражнения: ходьба укрепляет не только мышцы нижних конечностей, но и всего организма в целом за счет ритмичного чередования напряжения и расслабления мышц, улучшая крово- и лимфообращение, дыхание, обмен веществ, и оказывает общеукрепляющее влияние на весь организм; бег равномерно развивает мускулатуру всего тела, тренирует сердечно-сосудистую и дыхательную системы, повышает обмен веществ, вызывает глубокое и ритмичное дыхание. В занятиях лечебной гимнастикой бег используется для тренированных больных с индивидуальной дозировкой при тщательном врачебно-педагогическом контроле; прыжки относятся к кратковременным интенсивным упражнениям, применяемым в период выздоровления с индивидуальной дозировкой под контролем пульса.

Гребля в ЛФК применяется для общей тренировки, отработки ритмичности движений, способствующих выработке глубокого дыхания, развитию и укреплению мышц верхних конечностей, туловища и подвижности позвоночника. Повышение внутрибрюшного давления при гребле положительно влияет на пищеварение и тканевый обмен. Тренировки на чистом, насыщенном водяными парами воздухе оказывают оздоровительное влияние на весь организм, назначаются в дозированной форме с соблюдением кратковременных пауз для отдыха и глубокого дыхания под врачебно-педагогическим контролем.

Лыжные прогулки усиливают работу мышц всего тела, повышают обмен веществ, улучшают работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы, тренируют вестибулярный аппарат, повышают мышечный тонус организма, улучшают настроение, способствуют нормализации состояния нервной системы, так же как и катание на коньках . Назначаются в период выздоровления под врачебно-педагогическим наблюдением хорошо тренированным лицам, умеющим кататься на лыжах и коньках.

Лечебное плавание повышает теплоотдачу и обмен веществ, активизирует кровообращение и дыхание, укрепляет мышцы всего организма, нервную систему, оказывает закаливающее воздействие. С общеоздоровительной целью, а также для укрепления мышц и развития движений в суставах нижних конечностей используется езда на велосипеде. Она тренирует сердечно-сосудистую и дыхательную системы, вестибулярный аппарат, закаливает организм.

Малоподвижные, подвижные, спортивные игры на месте применяются в лечебной физкультуре для воспитания у больного решительности, настойчивости, сообразительности, ловкости, смелости, дисциплинированности в стадии выздоровления, положительно воздействуя на работу всех органов и систем организма, под врачебно-педагогическим контролем.

Упражнения на тренажерах приобретают все большее распространение в ЛФК и при реабилитации больных и инвалидов. Применение тренажеров позволяет точно дозировать нагрузку и развивать разные физические качества: выносливость, силу мышц и др. Для тренировок сердечно-сосудистой системы применяются: велотренажеры (ножные и ручные), лыжный и гребные тренажеры, третбаны (бегущая дорожка), и др. Для развития силы различных групп мышц существует большое разнообразие тренажеров: блоковые, Кетлера, Давида и др.

Подбор физических упражнений и определение их продолжительности производят с учетом принципа постепенности - от легкого к трудному, от простого к сложному, а также особенностей течения болезни и физической подготовленности больного.

Продолжительность физических упражнений определяется фактическим временем, затрачиваемым больным на их выполнение, и зависит от сложности упражнений. Количество упражненийв комплексе и количество повторений каждого зависит от особенностей течения болезни, характера и вида упражнений, входящих в данный комплекс, и продолжительности их выполнения. Количество повторений гимнастических упражнений для мелких мышечных групп может быть большим, чем для крупных. Темп движения, или быстрота их выполнения, различны. Существуют медленный, средний и быстрый темп движения. В условиях стационара применяют медленный и средний темп, на поликлиническом и санаторном этапах реабилитации - медленный, средний и быстрый темпы. Уменьшение или увеличение амплитуды движений также позволяет регулировать физическую нагрузку. Степень усилия при выполнении движений также влияет на величину нагрузки. При занятиях лечебной физкультурой необходимо постепенно увеличивать нагрузки в упражнениях по мере овладения ими и роста функциональных возможностей организма. Степень сложности движений также влияет на величину нагрузки. При занятиях ЛФК необходимо постепенно усложнять упражнения по мере овладения ими и роста функциональных возможностей организма. Ритм движений, или система их чередований, оказывает большое влияние на работоспособность. Правильно подобранный ритм движений отдаляет наступление утомления, способствует уменьшению нагрузки на нервную систему за счет выработки автоматизма.

Соотношение общеразвивающих и дыхательных упражнений зависит от периода заболевания. По мере выздоровления уменьшают количество дыхательных упражнений, увеличивая число специальных упражнений. На занятиях физическими упражнениями важно вызвать у больного положительные эмоции, что повышает лечебно-оздоровительный эффект и отдаляет наступление утомления.

Формы ЛФК. Различают несколько форм проведения занятий ЛФК: утренняя гигиеническая, лечебная гимнастика, самостоятельные занятия физическими упражнениями, лечебная дозированная ходьба и восхождение (терренкур), массовые формы оздоровительной физической культуры, дозированные плавание, гребля, бег и др.

Гигиеническая гимнастика - (утренняя гигиеническая гимнастика, утренняя зарядка) - форма применения лечебной физкультуры, обеспечивающая плавный переход от сна к бодрствованию, организующее и стимулирующее воздействие на организм. Она проводится в соответствии с режимом дня больницы, санатория или реабилитационного центра в специально отведенные часы и является самой распространенной формой занятий лечебной физкультуры. Длительность её от 5 до 15 минут, её проводят со всеми больными, кроме больных находящихся в коматозном состоянии. Её проводят в хорошо проветренном помещении, в спортивной одежде, она может проводиться под музыкальное сопровождение - это повышает её эффективность. В занятия включают упражнения прикладного характера.

Лечебная гимнастика - (урок лечебной физкультуры, процедура лечебной гимнастики) - основная форма применения лечебной физкультуры и наиболее доступное средство потому, что располагает большим разнообразием физических упражнений. Её используют почти при каждом заболевании и любом возрасте и при всех условиях: палате, постели больного, кабинет ЛФК, на воздухе, в воде.

Занятия проводятся индивидуальным, малогрупповым и групповым методом.

Индивидуальные занятия - проводятся с тяжелобольными. Этот метод не является постоянным для этих больных, по мере выздоровления их переводят в группу.

Малогрупповой метод (3-5 человек) проводится с больными, объединенными по принципу единого заболевания_(терапевтические, травматологические и т.д.). Занятия проводят в проветренных палатах.

Групповой метод (8 - 15 человек) проводится с больными находящимися на одинаковом режиме, в одном периоде заболевания, когда решаются сходные задачи. Занятия проводятся в кабинете ЛФК, можно на физкультурной площадке. Данный метод наиболее эффективен, т.к. позволяет воздействовать сразу на большое количество больных.

Занятие лечебной гимнастикой является основной формой восстановления функций пострадавшего органа и всего организма в целом и состоит из трех частей - вводной, основной и заключительной.

Вводный раздел носит характер разминки и имеет целью подготовку занимающегося к выполнению специальных упражнений. С позиций физиологии мышечной деятельности в этом разделе происходит ускорение врабатывания, т.е. мобилизация вегетативных функций, устанавливается наилучшее взаимоотношение между нервной системой, двигательным аппаратом и вегетативными функциями, обеспечивающими движения. По длительности он занимает от 20 до 10 % общего времени.

Основной раздел решает ведущие лечебные задачи, заключающиеся в воздействии как на пораженные органы и системы, так и на весь организм. Он состоит из специальных упражнений, которые чередуются с общеразвивающими, и занимает 60 - 80% всего времени занятия.

Заключительный раздел в ыполняет задачу постепенного снижения нагрузки. Занимает 10 - 20% от общего времени.

При проведении занятий ЛГ необходимо регулировать физическую нагрузку с помощью наблюдения за ответными реакциями организма. Для этого используют кривую физиологической нагрузки, это графическое изображение изменений частоты пульса во время занятий. Наибольший подъем пульса наблюдается в конце основного раздела занятий.

В дозировании имеет значение плотность занятия. Она определяется временем фактического выполнения упражнений и выражается в процентах к общему времени занятия. У стационарных больных она должна не превышать 50%, а в первые дни занятий составлять 20-25% (малая плотность). У лиц с тренирующим режимом и в санаториях допускается плотность 80-90%.

Утренняя гигиеническая гимнастика для больного организма - это специально подобранный комплекс физических упражнений, способствующий переводу организма из состояния сна-торможения к активному режиму дня.

Самостоятельные занятия физическими упражнениями проводятся больными, умеющими правильно выполнять их и сознательно относящимися к качеству выполнения каждого упражнения. Такие больные должны иметь комплекс физических упражнений, составленный специалистом по ЛФК, с учетом характера заболевания и их индивидуальных особенностей.

Лечебная дозированная ходьба показана для нормализации походки больного после травм и заболеваний нервной системы, опорно-двигательного аппарата, а также при нарушениях обмена веществ, для тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Дозируется лечебная ходьба скоростью передвижения, длиной дистанции, рельефом местности. Дозированное восхождение (терренкур) - лечение дозированной ходьбой с постепенным подъемом и спуском на специальных маршрутах. Применяется при заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной систем, нарушениях обмена веществ, при травматических поражениях опорно-двигательного аппарата и нервной системы. В зависимости от крутизны подъема маршруты терренкура делятся на группы: с углом подъема от 4 до 10°, с углом подъема 11-15° и с углом подъема 16-20°. Наиболее известны маршруты терренкура в Кисловодске, Ессентуках, Сочи.

Дозированные плавание, гребля, ходьба на лыжах, катание на коньках и другие могут являться не только средством ЛФК (как разновидность физических упражнений), но и ее самостоятельной формой. Они рассчитаны на дальнейшую тренировку функций пораженных органов и всего организма в целом, а также повышение работоспособности выздоравливающих. Применяются индивидуально с учетом показаний, противопоказаний и соответствующих дозировок. В последнее время широко используются в реабилитации спортсменов, лиц молодого и среднего возрастов.

К массовым формам оздоровительной физической культуры относятся элементы спортивных игр, ближний туризм, элементы спорта, экскурсии, массовые физкультурные выступления, праздники. Эти формы применяются в период окончательного выздоровления и тренировки всех органов и систем организма, подбираются индивидуально. Массовые формы ЛФК применяются не только с лечебной и реабилитационной, но и с профилактической целью, особенно в группах «Здоровье» и для занятий с лицами пожилого возраста.

Активный выдох (произвольный или непроизвольный при гипоксемии) осуществляется за счет сокращения мышц выдоха (внутренние межреберные и мышцы брюшного пресса). Сокращение внутренних межреберных мышц развивают силы противоположные силам наружных межреберных мышц, что приводит к сокращению объема грудной клетки. Сокращение мышц брюшного пресса повышают внутрибрюшное давление, которое смещает внутренние органы и диафрагму внутрь грудной клетки. Оба действия увеличивают внутригрудное давление, создавая положительный градиент давления и форсированный выход альвеолярного воздуха в атмосферу. После выдоха следует дыхательная пауза (апноэ), которая завершает цикл внешнего дыхания.

Легочная вентиляция зависит от двух параметров: амплитуды (глубины) и частоты дыхания. Вентиляционные параметры легких зависят от анатомических особенностей дыхательного аппарата и количественно оцениваются статическими и динамическими показателями.

Статические и динамические показатели дыхания у молодых здоровых мужчин (средние значение) представлены в таблице 34.2.

34.1.1. Общая этиология и патогенез нарушений легочной вентиляции

Общими причинами нарушения легочной вентиляции являются типические патологические процессы, локализованные как в легких (легочные патологические процессы), так и вне легких. К внелегочным патологическмх процессам относятся те процессы, которые поражают составные элементы аппарата дыхания и, также, итегральные патологические процессы.

34.1.1.1. Итегральные патологические процессы и изменения состава крови

К биохимическим параметрам крови, которые поддерживаются внешним дыханием, относятся следующие: парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2), парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) и концентрация ионов водорода (рН). В свою очередь, эти биохимические параметры крови посредством кибернетической обратной регуляции (feed-back ) изменяют внешнее дыхание с целью поддержания гомеостаза внутренней среды.

На уровне моря парциальное давление кислорода в атмосферном воздухе составляет 155 мм рт.ст., в альвеолярном воздухе и артериальной крови – примерно 100 мм рт.ст., а в венозной крови – лишь 40 мм рт.ст. Поддержание в альвеолярном воздухе и в крови более низкого, по сравнению с атмосферой, давления кислорода - это способ защиты клеток организма от токсического действия кислорода.

Содержание углекислого газа в атмосферном воздухе составляет 0,03%, а парциальное давление его – 0,22 мм рт. ст. В тоже время, давление углекислого газа в альвеолярном воздухе и в артериальной крови равно 40 мм рт. ст., а в венозной крови – 46 мм рт. ст. Таким образом, давление углекислого газа в альвеолярном воздухе превышает примерно в 200 раз его давление в атмосфере. Увеличенная концентрация углекислого газа в крови обеспечивает поддержание кислотно-щелочного баланса и значения рН внутренней среды равное примерно 7,36, что является более жизненно важным параметром, чем концентрация кислорода. Можно считать, что легочная вентиляция активно поддерживает постоянно повышенную концентрацию углекислого газа в альвеолах и, соответственно, в крови. Изменения концентрации углекислого газа в альвеолярном воздухе (и в артериальной крови) характеризуют состояние легочной вентиляции: 40 мм рт. ст. – нормовентиляция, > 41 мм рт. ст.- гиповентиляция, < 39 мм рт. ст. - гипервентиляция.

Концентрация ионов водорода в крови выражается отрицательным десятичным логарифмом – рН, который в норме в артериальной крови равен примерно 7,36 (в клетках – 6,9). Исключительно важным является значение внешнего дыхания в быстрой регуляции кислотно-щелочного равновесия посредством интенсификации вентиляции и выделения излишек углекислого газа при ацидотических состояниях или посредством замедления вентиляции и удержания в организме углекислого газа при алкалозных состояниях. В свою очередь, первичные расстройства легочной вентиляции ведут к дыхательному ацидозу или алкалозу.

Биохимические параметры крови, контролируемые внешним дыханием – РаО2, РаСО2, рН, воспринимаются хеморецепторами стенок сосудов, сосредоточенными преимущественно в каротидном клубочке и в аорте. Каротидные и аортальные хеморецепторы в ответ на снижение парциального давления кислорода и рН и на увеличение парциального давления углекислого газа генерируют нервные импульсы, которые передаются через афферентные пути (волокна блуждающего нерва) к дыхательному центру. Каротидный клубочек в 7 раз более чувствителен, чем аортальные рецепторы и его возбуждение одновременно увеличивает частоту и глубину дыхания, в то время как возбуждение рецепторов аортальноой зоны - лишь ускоряет внешнего дыхания. Наряду с периферическими хеморецепторами существует также и рецепторы в мозге – центральные хеморецепторы. Предназначение центральных и периферических рецепторов различно. Так, например, через периферические рецепторы преимущественно реализуется влияние гипоксемии на внешнее дыхание, в то время как гиперкапния и ацидоз действуют преимущественно на центральные рецепторы, которые воспринимают химический состав межклеточной жидкости ствола мозга. В этом контексте, роль периферических рецепторов состоит в поддержании дыхательных рефлексов в условиях острой глубокой гипоксии, когда нервные центры заторможены из-за нехватки энергии и, потому, не реагируют на прямое действие химических раздражителей. Таким образом, периферические рецепторы могут считаться последней структурой дыхательного рефлекса, которая продолжает функционировать при тяжелой гипоксии. Тот факт, что периферические хеморецепторы не реагируют на незначительные изменения рО2 в крови свидетельствует о том, что эти структуры не предназначены для регуляции внешнего дыхания в состоянии покоя или при физической нагрузке, но только для поддержания дыхания в условиях глубокой гипоксии или при нарушениях центральных механизмов дыхания.

Интегральные атологические роцессы существенно влияют на внешнее дыхание. К ним относятся тяжелые расстройства нервной деятельности (мозговая кома), эндокринопатии (гипотироидизм, гипокортицизм, гипер – и гипоинсулинизм), почечная недостаточность, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения, анемии, нарушения метаболизма (гипогликемия, гиперкетонемия), нарушения водного баланса (эксикоз, отек мозга), электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия), изменения осмотического давления (гиперосмия, гипоонкия), нарушения кислотно-щелочного равновесия (ацидоз, алкалоз), дистермии (гипо – и гипертермия). Экзогенной причиной нарушения легочной вентиляции являются изменения состава атмосферы – гипоксия и гиперкапния атмосферы.

Общим патогенетическим знаменателем перечисленных выше патологических процессов является гипоксемия, гиперкапния, гипер-Н-иония, а возможный финальный эффект – паралич дыхательного центра, остановка внешнего дыхания (апноэ).

Гипоксемия представляет собой уменьшение напряжения кислорода в артериальной крови ниже 50 мм рт.ст. Гипоксемия увеличивает легочную вентиляцию, хотя в меньшей степени, чем чистая гиперкапния или гиперкапния в комбинации с гипоксией. Глубокая гипоксемия приводит к угнетению дыхательного центра и к остановке дыхания – апноэ. В связи с более высокой, по сравнению с кислородом, чувствительностью дыхательного центра к углекислому газу, чрезмерное выведение его из организма при гипервентиляции с установлением гипокапнии уменьшает возбудимость дыхательного центра, что подавляет легочную вентиляцию и вызывает даже апноэ. Это происходит при гипоксии, ассоциированной с гипокапнией, при гипероксемии (повышение давления кислорода в крови), при вдыхании чистого кислорода. Это вызывает гипероксию с одновременной гипокапнией. Сочетание гипероксии с гипокапнией еще больше снижает реактивность дыхательного центра и может привести даже к его торможению. В таких случаях для поддержания возбудимости дыхательного центра рекомендуется ингаляция карбогена – смеси газов, состоящей из 94% кислорода и 6% углекислого газа.

Гиперкапния представляет собой увеличение напряжения углекислого газа в артериальной крови (выше 46 мм рт. ст.). Гиперкапния является результатом его возросшей продукции либо затруднения его выведения из организма. Гиперкапния является самым сильным возбудителем дыхательного центра, вызывая гипервентиляцию, в то время как гипокапния вызывает гиповентиляцию, вплоть до остановки дыхания. Например, повышение давления углекислого газа в артериальной крови с 40 до 60 мм рт. ст. увеличивает объем легочной вентиляции с 7 л/мин до 65 л/мин, а давление углекислого газа в крови равное 70 мм рт. ст. является максимально переносимым и увеличивает легочную вентиляцию до 75 л/мин. Концентрация СО 2 свыше 70 мм рт. ст. вызывает паралич дыхательного центра и остановку дыхания. Снижение давления углекислого газа в крови уменьшает реактивность дыхательного центра также и для других раздражителей (включая гипоксию) вплоть до паралича дыхательного центра и остановки легочной вентиляции.

Н + -гипериония (ацидоз) представляет собой повышение концентрации ионов водорода в крови. Постоянство концентрации ионов водорода в крови поддерживается различными гомеостатическими механизмами, одним из которых является легочная вентиляция, что обеспечивает выделение избытка углекислого газа. Дыхательный центр исклютельно чувствителен к колебаниям рН – уменьшение этого параметра на 0,1 единицы возбуждает дыхательный центр и увеличивает легочную вентиляцию на 2 л/мин., в то время как повышение значения рН приводит к подавлению дыхательного центра и гиповентиляции. Следует отметить, что параллельно с непосредственным действием, ионы водорода влияют на дыхательный центр и посредством выделения углекислого газа из бикарбонатов плазмы крови, что также вызывает гиперкапнию и гипервентиляцию.

Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз различного происхождения ведут к реактивным изменениям внешнего дыхания: одышка, глубокое и ускоренное дыхание, периодическое дыхание, апноэ, легочная.

Изменения внешнего дыхания, как ответ на изменение биохимического состава крови, первоначально имеют адекватный гомеостатический характер и направлены на поддержание гомеостаза посредством приведения внешнего дыхания в соответствии с потребностями организма. Следует подчеркнуть, что даже адаптивные или компенсаторные легочные реакции могут привести к различным дисгомеостазам – дыхательному алкалозу, одновременно с повышением проницаемости кровеносных сосудов мозга, повышением внутричерепного давления и отеку мозга. Предельные изменения состава крови ведут к апноэ – клинической смерти.

34.1.1.2. Патологические процессы в рефлекторной дуге

внешнего дыхания

Периферические рецепторы являются источником афферентного возбуждения и поддерживают активность дыхательного центра. Дефицит афферентных импульсов обнаруживается у недоношенных новорожденных детей и проявляется асфиксией. В таких случаях необходима дополнительная афферентация, например, посредством механического раздражения кожи ягодиц, ножек чтобы инициировать первый вдох. Напротив, избыток афферентных импульсов вызывает частое, но поверхностное дыхание с увеличением доли вентиляции мертвого анатомического пространства и соответствующим уменьшением альвеолярной вентиляции. В качестве источника чрезмерной афферентации могут служить патологические процессы, локализованные в брюшине, легких, коже.

Дыхательный центр, характеризуется пейсмекерной деятельностью – способностью спонтанно генерировать эфферентные нервные импульсы, под влиянием которых происходит инициация внешнего дыхания – вдоха и выдоха. Частота импульсов, генерированных дыхательным центром, модулируется периферическими нейрорецепторами - хеморецепторами, которые воспринимают биохимические параметры крови (давление О2, СО2, концентрацию ионов водорода) и механорецепторами дыхательных мышц, воздухоносных путей, плевры. Таким образом, активность дыхательного центра приводится в соответствии с актуальными потребностями организма и сохраняется гомеостаз биохимических параметров.

Нарушение деятельности дыхательного центра может произойти из-за патологических процессов, повреждающих любую часть дыхательного рефлекса: нейрорецепторы, афферентные пути, нервные центры, эфферентные пути. Непосредственными причинами нарушения активности дыхательного центра являются прямые его повреждения (энцефалиты, повышенное внутричерепное давление, черепно-мозговые травмы, тяжелые гипоксии, шок, кома, передозировка снотворных и седативных средств, наркоз, наркотики).

К нарушениям дыхательного центра относятся снижение его возбудимости, паралич.

Нарушения активности дыхательного центра проявляются в виде первичной гиповентиляции, ночного апноэ (остановка дыхания во сне), апнейзиса, периодического дыхания, остановки дыхания. Нужно отметить, что первичные повреждения дыхательного центра приводят к нарушению легочной вентиляции при сохранении всего функционального потенциала дыхательного аппарата (дыхательных мышц, грудной клетки, плевры, воздухоносных путей и легочной паренхимы), однако этот потенциал невостребован.

Нервно – мышечный дыхательный аппарат (дыхательная “помпа”, жизненная “помпа”) включает межреберные нервы и мышцы, диафрагмальный нерв и диафрагму и может быть поврежден на уровне центральной и периферической нервной системы, на уровне нервно – мышечных соединений или непосредственно на уровне дыхательных мышц.

Паралич диафрагмы . Диафрагма является самой важной дыхательной мышцей и имеет наибольшее (после сердца) жизненное значение для человека. Диафрагма иннервирована диафрагмальным нервом, берущим начало от С4 (частично от С3 и очень редко от С5).

Дисфункции диафрагмы являются следствием нейрогенных нарушений (прерывание передачи импульсов из нервной системы вследствие травм спинного мозга, сирингомиелии, полиомиелита) и нарушений проводимости диафрагмального нерва (травма, хирургическое вмешательство на грудной клетке и сердце, радиотерапия, опухоли - 30% случаев, нейроинфекции, аневризма аорты, выпотной плеврит, загрудинный зоб, герпес, уремия, инфекци, сахарный диабет). Нарушения функции диафрагмы могут быть вызваны также различными врожденными анатомическими дефектами (диафрагмальная грыжа со смещением брюшных органов в грудную полость). Все перечисленные повреждения могут вызвать односторонний либо двухсторонний паралич диафрагмы.

Патологические процессы, повреждающие нервно-мышечные соединения диафрагмы и межреберных мышц – это отравление антихолинэстеразными препаратами и продуктами бытовой химии (инсектициды), курареподобными веществами, ботулинистическим токсином, а также невриты и миозиты.

Любые нарушения функции диафрагмы и межреберных мышц вызывают изменения вентиляции посредством ограничения экскурсий грудной клетки и неспособности создавать отрицательное внутригрудное давление, достаточное для осуществления вдоха. Функциональная неспособность межреберных мышц компенсируется диафрагмой, в то время как отсутствие сокращений диафрагмы не могут быть компенсированы межреберными мышцами. Это обусловлено тем, что при повреждении диафрагмы во время вдоха, вызванного сокращением межреберных мышц, происходит смещение парализованной диафрагмы и брюшных органов в полость грудной клетки, что делает невозможным процесс вдоха. Организм человека не обладает другими механизмами, способными компенсировать дыхание, нарушенное обездвиженной диафрагмой, поэтому двухсторонний паралич диафрагмы ведет к серьезным нарушениям дыхания – рестриктивная недостаточность вентиляции со снижением общей и жизненной емкости легких до 50 % и к асфиксии. Односторонний паралич диафрагмы часто протекает бессимптомно.

34.1.1.3. Патологические процессы в грудной клетке.

Внепаринхимальная рестрикция легких

Примечательным свойством дыхательного аппарата является податливость (растяжимость, способность к расширению), которая позволяет расширение грудной клетки и прием атмосферного воздуха при вдохе. Общая растяжимость дыхательного аппарата является алгебраической суммой растяжимости грудной клетки и легких. Она зависит от любых изменений в грудной клетке, плевре и легких. Так как объем вдыхаемого воздуха прямо зависит от степени растяжимости дыхательного аппарата, её уменьшение ведет к рестриктивной дыхательной недостаточности.

Легочная рестрикция возможна при уменьшении общей растяжимости дыхательного аппарата за счет преимущественного уменьшения растяжимости грудной клетки (экстрапаренхимальная легочная рестрикция ), либо за счет преимущественного уменьшения растяжимости легких (внутрипаренхимальная легочная рестрикция ). Легочная рестрикция любого происхождения сопровождается сокращением экспансии легких и уменьшением статических и динамических дыхательных показателей.

Экстрапаренхимальная легочная рестрикция вызвана повреждениями грудной клетки, нервно-мышечного аппарата, плевры. При рестриктивных нарушениях наблюдается уменьшение полной растяжимости дыхательного аппарата, что ведет к уменьшению легочных объемов.

Повреждения грудной клетки , которые чаще всего приводят к нарушению вентиляции - это кифосколиоз, анкилозный спондилит, ожирение, торакопластика.

Повреждения плевры. Плевра (висцеральный и париетальный листки) образует герметически закрытую полость, которая, посредством изменений внутриплеврального давления, осуществляет экскурсию легких. Повреждения плевры нарушают герметичность плевральной полости либо вызывают внутриплевральную гипертензию. В обоих случаях имеет место сдавление или даже спадение легкого, рестрикция их экскурсий с нарушением вентиляции. К наиболее частым повреждениям плевры относятся плевральный выпот, пневмоторакс, гемоторакс, опухоли.

Плевральный выпот. В норме, плевральная полость содержит примерно 1 мл жидкости, которая формируется из равновесия между фильтрационными силами (гидростатическое давление в кровеносных сосудах висцеральной и париетальной плевры) и силой резорбции (онкотическое давление в сосудах крови и давление интерстициальной жидкости, зависящее от лимфатического дренажа). Плевральный выпот представляет собой дисбаланс этих сил с преобладанием фильтрации плазмы над резорбцией фильтрата и лимфатического дренажа. Выпот представлен транссудатом и экссудатом.

Транссудат представляет собой скопление ультрафильтрата плазмы крови в плевральной полости вследствие врожденных пороков сердца, цирроза печени, ателектатической болезни, нефротического синдрома, перитонеального диализа, микседемы, облитерирующего перикардита. Транссудат имеет характерные физико-химические свойства - прозрачный или опалесцирующий, низкая вязкость, содержит до 3% белков, небольшое количество клеток, стерилен.

Экссудат образуется при воспалительных процессах (плевриты любой этиологии, парапневмонии), злокачественных опухолях, эмболии легочной артерии, сосудистых коллагенозах, туберкулезе, саркоидозе, асбестозе, панкреатите, травме, перфорации пищевода, радиационном плеврите. Дифференциация экссудата от транссудата основывается на определении физико-химических, биохимических и биологических свойств и имеет диагностическое значение. Так, экссудат характеризуется абсолютной концентрацией белков более 3%, содержанием серопротеинов более 50% от концентрации белков в плазме крови, активностью лактатдегидрогеназы более 60% от её активности в плазме крови, содержанием холестерина более 45 мг/дл. Экссудат характеризуется высоким содержанием клеток (лейкоцитов) и, как правило, инфицирован патогенными микроорганизмами, вызвавшими воспаление. В случае установленного экссудата, необходим дифференцированный цитологический анализ, окраска по Грамму, бактериологический анализ для получения дополнительной информации об этиологии воспалительного процесса.

Пневмоторакс представляет собой наличие в плевральной полости воздуха, проникшего через повреждения грудной клетки или через поврежденный бронх, сообщающийся с плевральной полостью. Сообщение плевральной полсти с атмосферой выравнивает давление воздуха в альвеолах с давлением в атмосфере, затрудняя или делая невозможным вдох (при двустороннем пневмотораксе).

Наличие жидкости (транссудата, экссудата, крови) или воздуха в плевральной полости уменьшает экскурсию легких, уменьшая статические и динамические показатели внешнего дыхания (дыхательный объем, резервный объем вдоха, минутный объем дыхания) и, в дальнейшем, приводит к дыхательной недостаточности.

Подытоживая изложенное, необходимо отметить следующее. При первичных поражениях нервно-мышечного аппарата, грудной клетки и плевры имеет место уменьшение эффективности дыхательных движений, уменьшение растяжимости структур дыхательного аппарата, и, в конце концов, происходит уменьшение легочной вентиляции. В этих случаях первоначально функция дыхательного центра сохранена. Впоследствии, когда изменяется газовый состав крови и кислотно-щелочной баланс, нарушается и функция дыхательного центра, что усугубляет нарушения вентиляции. При первичных рестриктивных нарушениях проходимость дыхательных путей, альвеолярно-капиллярная диффузия, а также перфузия легких не нарушены. Впоследствии, однако, нарушаются и эти функции - происходит рефлекторный спазм сосудов в слабо вентилируемых альвеолах, что ведет к гипоперфузии этих альвеол, изменяется структура альвеолярной стенки с нарушением диффузии, присоединяется воспалительный процесс, который приводит к обструкции дыхательных путей. Таким образом, в финале устанавливаются комплексные процессы со смешанными рестриктивными, обструктивными, диффузионными и перфузионными нарушениями.

34.1.1.4 Патологические процессы в легочной паренхиме. Легочная интрапаренхимальная рестрикция

Пространством эффективной легочной вентиляции являются альвеолы – диффузионная единица дыхательного аппарата. Общее количество альвеол увеличивается от 10 млн при рождении ребенка до, приблизительно, 300 млн у взрослых. Одновременно, с возрастом происходит и увеличение в объеме существующих альвеол. Совокупность легочных альвеол со средним диаметром 0,25 мм и капилляров малого круга образует контакт крови с воздухом с общей площадью ок. 80 м 2 .

Альвеолы, как и все структуры грудной клетки, обладают двумя основными качествами: растяжимостью и эластичностью.

Растяжимость – это способность растягиваться под действием приложенной центробежной силы, что позволяет увеличение объема и наполнение их атмосферным воздухом при вдохе. Уменьшение растяжимости ведет к сокращению экскурсии легких – наступает рестрикция легких с рестриктивными нарушениями вентиляции.

Второй характерной особенностью альвеол является эластичность – способность возвращаться к первоначальной форме и объему после того, как они были подвержены деформации во время вдоха. Эластичность альвеол обусловлена их собственной эластичностью (благодаря наличию в их стенках эластических волокон) и поверхностным натяжением жидкости, покрывающей их сурфактанта. Сурфактант – это вещество фосфолипидной природы, которое уменьшает поверхностное натяжение на границе альвеола-воздух. Благодаря сурфактанту, эластичность альвеол становится величиной непостоянной, изменяющейся при вдохе и выдохе. Так, при наполнении воздухом и растяжении альвеол, их поверхность увеличивается, а концентрация сурфактанта уменьшается (при этом неизменное количество сурфактанта распределено на большей альвеолярной поверхности). Это увеличивает поверхностное натяжение и эластическую центростремительную силу, что препятствует чрезмерному расширению альвеол.

При выдохе процессы идут в обратном направлении: выход воздуха из альвеол ведет к уменьшению их объема и площади поверхности, а концентрация сурфактанта растет, так как общее неизменное количество сурфактанта распределяется на меньшей альвеолярной поверхности. Это уменьшает поверхностное натяжение и эластическую силу альвеол, что препятствует их спадению и слипанию. Благодаря этому механизму, даже при максимальном выдохе, стенки альвеол не прилипают друг к другу, а в альвеолах сохраняется определенный объем воздуха, называемый остаточным.

Внутрипаренхимальная рестрикция легких представляет собой уменьшение общей растяжимости дыхательного аппарата за счет сокращения растяжимости и эластичности легких. Встречается при диффузных поражениях легких, в результате которых устанавливается избыточная эластическая сила легких, что и ведет к уменьшению всех легочных объемов.

Итак, рестриктивное уменьшение легочной вентиляции является результатом обратимого или стойкого уменьшения эластичности и растяжимости легочной паренхимы.Процессы, вызывающие рестрикцию легких многочисленны. К ним относятся: системные заболевания (коллагенозы – склеродермия, полимиозит, дерматомиозит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит); некоторые медикаменты (нитрофураны, золото, циклофосфамид, метотрексат); первичные заболевания легких (саркоидоз, легочный васкулит, альвеолярный протеиноз, эозинофильная пневмония, облитерирующий бронхиолит, организация пневмонии); инфильтрация легких неорганической пылью (силикоз, асбестоз, пневмокониоз, бериллиоз); фиброз легких, вызванный тяжелыми металлами, органической пылью, идиопатический пневмофиброз, после острой интерстициальной пневмонии, интерстациальной лимфоцитарной пневмонии, радиотерапии. Дополнительно к уменьшению общего и дыхательного объема легких, фиброзирующие процессы создают дисбаланс межу вентиляцией и перфузией, нарушают диффузию кислорода, создают внутрилегочное шунтирование, что поддерживают умеренную гипоксемию даже в покое и тяжелую гипоксемию при физической нагрузке. В ответ на гипоксемию появляется легочная гипервентиляция, обеспечиваемая, преимущественно, увеличением частоты дыхания, т.к., функциональные объемы легких уменьшены. Более поздними последствиями являются воспаление и прогрессирующее фиброзирование паренхимы легких, уменьшение васкуляризации одновременно с повышением периферического сопротивления в малом круге, легочная гипертензия, легочное сердце.

Рестрикция легких различного генеза ведет к рестриктивной дыхательной недостаточности. Как правило, рестриктивные процессы характеризуются уменьшением функционального остаточного объема легких (FRC, с англ. Functional rezidual capacity ). FRC – это объем воздуха, остающегося в легких после спокойного выдоха, когда дыхательные мышцы полностью расслаблены, а движение потока воздуха остановлено. Таким образом, FRC представляет собой сумму резерва выдоха и остаточного объема. Значение FRC определяется равновесием между центростремительной эластической силой легких и центробежной эластической силой грудной клетки. Фиброзирующие поражения легких характеризуются уменьшением FRC и других легочных объемов, являясь исходом поражения легких, плевры или структур грудной клетки.

Рестрикция легких ведет к уменьшению их наполнения воздухом, и, соответственно, уменьшению вентилируемой альвеолярной поверхности, доступной для газообмена. Тяжесть рестриктивных нарушений соответствует степени уменьшения общего объема, жизненной емкости, дыхательного объема и функционального остаточного объема легких, при сохранении проходимости дыхательных путей. В итоге, уменьшается общая диффузионная способность легких и, одновременно, увеличивается сопротивление сосудов малого круга, дыхание становится частым и поверхностным. В случае, когда рестриктивные нарушения вызваны альтерацией легочной паренхимы, паралелльно нарушается и трансальвеолярный газообмен, что клинически проявляется дефицитом кислорода в крови, особенно при физической нагрузке.

Пневмосклероз – типический патологический процесс, характеризуемый избыточным ростом соединительной ткани в интерстиции легких – межальвеолярных перегородках и смежных структурных, включая кровеносные сосуды (см. гл. 14, том 1).

Причинами пневмосклероза могут быть воспалительные процессы в легочной паренхиме (пневмонии), нарушение крово- и лимфообращения (продолжительная венозная гиперемия, стаз крови или лимфостаз), инфаркт легких, пропитывание ксенобионтами – антракоз, силикоз, асбестоз, острый респираторный дистресс – синдром, аллергические воспаления и др.

В патогенезе пневмосклероза (фиброза) участвует много факторов, но наиболее частыми является воспаление легочной паренхимы (пневмониты, альвеолиты). Клетки, участвующие в воспалении (лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы) выделяют цитокины, активирующие размножение фибробластов и избыточное образование коллагеновых волокон.

Пневмосклероз нарушает все функции дыхательного аппарата – вентиляцию, диффузию, перфузию. Таким образом, избыточный рост соединительной ткани уменьшает как растяжимость, так и эластичность легочной паренхимы, одновременно вызывая уменьшение дыхательного объема, гиповентиляцию, увеличение остаточного объема. Также снижается диффузионная способность фиброзированного альвеолярно-капиллярного барьера, уменьшается общая площадь диффузии, а, в дальнейшем, при вовлечении в процесс бронхов, наблюдается их обструкция, вызывающая обструктивные нарушения вентиляции. Фиброзирование кровеносных сосудов ведет к уменьшению площади общего поперечного сечения сосудов малого круга с легочной гипертензией, а, в дальнейшем, и к легочному сердцу.

Эмфизема легких. Эмфизема легких – это стойкое избыточное расширение воздушных пространств легких дистальнее терминальных бронхиол. При эмфиземе легких наблюдается деструкция фибриллярного каркаса альвеолярной стенки, их чрезмерное расширение, разрушение и уменьшение общего количества альвеол, уменьшение общей поверхности диффузии, растяжение капилляров малого круга.

В настоящее время, в патогенезе эмфиземы легких принята гипотеза нарушения равновесия содержания в легких протеиназ и антипротеиназ. Первичной причиной нарушения баланса протеиназы/антипротеиназы может быть врожденный либо приобретенный дефицит антипротеазных ферментов или повышение протеазной активности в альвеолах. Согласно этой гипотезе, разрушение легочной паренхимы может быть следствием снижения антипротеазной защиты легких, избытка выделяемых в легких протеиназ либо комбинированным действием обоих факторов. Таким образом, эмфизема представляется результатом нарушения равновесия между протеиназами и антипротеиназами в сторону преобладания протеиназ.

В норме, в крови циркулирует определенное количество ферментов, включая протеазы экзокринных пищеварительных желез (главным образом, поджелудочной железы). Эти циркулирующие ферменты диффундируют из крови и накапливаются в легочной паренхиме. Другим источником ферментов для паренхимы легких являются фагоциты (особенно полиморфноядерные лейкоциты), количество которых значительно возрастает при воспалительных процессах в легких. Таким образом, в легочной паренхиме появляется протеазный потенциал, представленный панкреатическими протеазами из системного кровотока, а также коллагенозой, эластазой и другими протеазами, продуцированными нейтрофилами и мононуклеарными фагоцитами. Эти ферменты разрушают межклеточное вещество паренхимы легких (эластические и коллагеновые волокна, основное вещество), уменьшают эластичность альвеол и вызывают эмфизему.

Протеазный потенциал легочной паренхимы прямо пропорционален интенсивности воспалительного процесса и усиливается провоспалительными факторами (например, сигаретным дымом).

Повреждающему действию протеолитических ферментов в легких противостоит антипротеазная система, представленная различными антиферментами, которые подавляют протеолитическую активность, поддерживая целостность альвеолярной паренхимы. Основной их функцией является инактивация протеаз, продуцируемых нейтрофилами и выделяемых в легочный интерстиций при воспалительных процессах (трипсина, эластазы, протеазы З, катепсина G). Эластаза нейтрофилов представляет собой основную протеиназу, ответственную за деструкцию альвеол.

Общая антипротеазная активность альвеол представлена почти исключительно (около 95%) альфа-1-антитрипсином (ААТ). ААТ синтезируется, в основном, гепатоцитами; после выхода из печени он циркулирует в несвязанном виде в крови до диффузии в интерстициальную и альвеолярную жидкость. Дефицит ААТ может быть наследственным и приобретенным.

Наследственный дефицит ААТ – одно из наиболее распространенных врожденных заболеваний представителей белой расы, которое встречается с частотой 1:3–5 тыс. (надо отметить, что среди летальных генетических дефектов, дефицит ААТ стоит на первом месте. Генетический дефект проявляется неспособностью печени синтезировать ААТ, низким содержанием ААТ в плазме, и, как следствие, сниженным содержанием его в альвеолах. Было установлено, что содержание ААТ в плазме ниже 20–53 ммоль/л предрасполагает в эластолизу с ранней панацинарной эмфиземой, а достоверный риск эмфиземы появляется при уровне ААТ в плазме ниже 1 ммоль/л.

Основной причиной приобретенной недостаточности ААТ является курение. Повреждающее действие сигаретного дыма заключается в инициации воспалительных процессов в легочной паренхиме с эмиграцией лейкоцитов, секретирующих протеолитические ферменты, в прямом угнетении ААТ, в повреждении ресничек эпителия бронхов, гиперплазии и гиперсекреции бронхиальных желез. Сигаретный дым – это единственный экзогенный фактор, с доказанным риском развития эмфиземы легких. У курильщиков риск развития эмфиземы легких в 2,8 раз больше, чем у некурящих. Увеличение смертности от эмфиземы было достоверно установлено у курильщиков со стажем более 20 лет.

Другими экзогенными факторами развития эмфиземы легких являются внутривенные инфузии медикаментов, содержащих волокна целлюлозы, тальк (например, метадон, метилфенидат), кокаин, героин, иммунодефициты различного генеза, хронические инфекции, СПИД, васкулиты, заболевания соединительной ткани.

При отсутствии ААТ в альвеолах нарушается равновесие между протеазами и антипротеазами с последующим нарушением целостности альвеолярной стенки, что снижает механическую прочность и эластическую тягу альвеол. Уменьшение эластичности делает невозможным возврат альвеол на выдохе к первоначальному объему, что вызывает чрезмерное их расширение, увеличение остаточного объема, то-есть воздуха, который не может быть выведен из альвеол даже при максимальном форсированном выдохе. Соответственно, пропорционально увеличению остаточного объема, уменьшается дыхательный объем и жизненная емкость легких – таким образом, устанавливается эмфизема легких.

Эмфизема легких подразделяется на центрацинарную, панацинарную и парасептальную.

Центроацинарная эмфизема легких начинается в дыхательных бронхиолах и распространяется дистально. Эта форма эмфиземы, названная также центролобулярной, связана с курением и развивается преимущественно в верхних отделах легких.

Панацинарная эмфизема легких равномерно разрушает все близлежащие альвеолы и локализуется преимущественно в нижних отделах легких. Наблюдается у гомозиготных пациентов с дефицитом ААТ.

При парасептальной (дистальной ацинарной) эмфиземе легких повреждаются преимущественно дистальные воздухносные пути и альвеолярные мешки. Процесс локализуется вокруг легочных перегородок или плевры. Хотя воздухообмен сохранен, верхушечные эмфизематозные пузыри могут привести к спонтанному пневмотораксу.

Эмфизема легких, как правило, сопровождается хроническим бронхитом, вследствие чего патологические изменения появляются не только в легочной паренхиме, но и в средних и крупных бронхах. Хронический бронхит характеризуется увеличением в объеме и усилением секреции желез слизистой оболочки бронхов, очагами плоскоклеточной метаплазии слизистой бронхов, воспалением и утолщением их стенок, дисфункцией ресничек (гипо- или акинезия ресничек), гиперплазией гладких мышц бронхов. В дыхательных бронхиолах, пораженных одновременно с более крупными бронхами, происходит мононуклеарное воспаление с закупоркой просвета слизистыми пробками, клеточной метаплазией, гиперплазией гладкой мускулатуры, фиброзом и деформацией. Таким образом, эмфизема легких и воспаление мелких дыхательных путей всегда встречаются вместе. Все это, наряду с потерей эластического каркаса альвеол, нарушают вентиляцию легких.

Эмфизема легких характеризуется увеличением остаточного объема легких, уменьшением резервного объема выдоха, форсированным выдохом в покое (экспираторная одышка). При эмфиземе имеет место «клапанный» обтурационный механизм – при вдохе слизистая пробка из бронхиолы аспирируется в альвеолы, не мешая вдоху, а при выдохе возвращается в бронхиолы, затрудняя его. При стойкой хронической эмфиземе легких эти изменения становятся необратимыми, что вызывает морфологические изменения в легких, вплоть до пневмосклероза.

При умеренной эмфиземе уменьшение вентиляции в большей степени связано с потерей эластичности, чем с воспалением. Напротив, при далекуо зашедшем процессе уменьшение вентиляции в большей степени связано с изменением свойств бронхиол.

При эмфиземе легких, одновременно с разрушением альвеол, изменяются также и сосуды малого круга. Так, в интиме артерий и артериол появляются аномальные продольные мышечные волокна с утолщением мышечной оболочки и фиброзированием интимы. Расширение бронхиальных вен может привести к шунтированию вен большого круга с левым предсердием.

Патогенетическая коррекция нарушенного равновесия протеазы/антипротеазы состоит в угнетении воспалительных явлений в альвеолах, генерирующие протеазы, лечение астмы, предупреждение и лечение респираторных инфекций, стимулирование продукции ААТ либо заместительная терапия этим препаратом. В настящее время для лечения дефицита ААТ предлагается заместительная терапия антиэнзимами, к примеру, еженедельные внутривенные инфузии проластина, который содержит человеческие плазматические белки, в том числе и фракции антипротеаз. Следует отметить, что для курильщиков единственной возможностью продления жизни является отказ от этой привычки.

Ателектаз. Ателектаз (гр. аteles и eкtasis – полное бездействие) – уменьшение объема, спадение и прекращение вентиляции части или всего легкого. В зависимости от этиологии ателектаз делится на обструктивный и необструктивный.

Обструктивный ателектаз – это результат обструкции долевых или сегментарных бронхов (соответственно возникает долевой или сегментарной ателектаз). Обструкция бронхов приводит к прекращению вентиляции части пораженного легкого, газы из альвеол абсорбируются в кровь, альвеолы спадаются. В начале процесса перфузия спавшегося участка продолжается еще какое-то время, но, в отсутствии вентиляции, региональная гипоксемия приводит к рефлекторной вазоконстрикции сосудов невентилируемых альвеол. Это уменьшает до минимума перфузию ателектазированного участка с перераспределением крови к вентилируемым альвеолам.

Необструктивный ателектаз может быть следствием многих факторов. К ним относятся: а) потеря контакта между париетальной и висцеральной плеврой, наличие в плевральной полости воздуха, экссудата, транссудата, крови (пассивный ателектаз); б) повышение внутриплеврального давления, сдавление легких (компрессионный ателектаз); в) отсутствие сурфактанта, острый респираторный дистресс, лучевая пневмония, травма легкого, пневмосклероз и инфильтративные поражения легких, которые увеличивают поверхностное натяжение альвеол, снижая их растяжимость и провоцируя спадение этих альвеол (адгезивный ателектаз).

Из-за отключения участка легкого от вентиляции уменьшается дыхательный объем и возрастает объем функционального мертвого пространства – так возникает гиповентиляция с гипоксемией и гиперкапнией. В невентилируемых участках кровеносные сосуды спазмируются (рефлекторная вазоконстрикция), что приводит к нарушению равновесия вентиляции-перфузии, что усугубляет гипоксемию. Кроме того, вазоконстрикция в малом круге кровообращения приводит к легочной гипертензии и, в последующем, к легочному сердцу.

Уменьшение объема легочной паренхимы встречается при пневмэктомии, деструктивных процессах в легких и также приводит к рестриктивному нарушению вентиляции легких.

Отек легких. Отек легких – это избыточное накопление жидкости сосудистого происхождения в интерстиции легочной паренхимы или в полости альвеол. В норме существует равновесие между выходом в интерстиций фильтрата крови и её удалением с лимфой (лимфатический дренаж). Отек представляет собой преобладание фильтрации над дренажем вследствие первичного увеличения выхода жидкости из сосудов, либо нарушения лимфатического дренажа при нормальной фильтрации. В самом начале процесса излишек жидкости накапливается в интерстции межальвеолярных перегородок (интерстициальный отек легких) , а впоследствии жикость выходит в полость альвеол (альвеолярный отек легких). Оба этих процесса уменьшают объем альвеолярного пространства и нарушают легочную диффузию.

Причинами отека легких могут быть: а) факторы повышающие гидростатическое давление крови в сосудах малого круга (гидростатический фактор, кардиогенный отек легких); б) повышение проницаемости сосудистой стенки при вдыхании окислов азота, фосгена, при гппероксии, аспирации воды или желудочного сока, при действии эндотоксинов, лучевых поражениях (мембраногенный фактор, токсический отек легких); в этом случае интерстициальный отек легких наступает при нормальном давлении крови в капиллярях; в) блок лимфатического дренажа (лимогенный отек). В каждом случае патогенез отека легких зависит от вызвавшей его причины.

В легких существуют различные противоотечные механизмы. Так, проницаемость для воды альвеолярного эпителия меньше, чем проницаемость сосудистого эндотелия, что препятствует, какое-то время, выходу жидкости из интерстиция в альвеолы. Более того, повышение давления жидкости в интерстиции приводит к её обратной фильтрации в сосуды, что препятствует развитию альвеолярного отека. Накопление жидкости в интерстиции разбавляет белки, уменьшает онкотическое давление, что также способствует возврату жидкости в просвет сосудов. Существенным компенсаторным противоотечным механизмом является усиление лимфатического дренажа и отток избытка интерстициальной жидкости.

Гиперемия легких (артериальная и венозная гиперемия) имеет в качестве главного патогенетического звена увеличение давления крови в легочных капиллярах и венах с нарушением циркуляции в малом круге кровообращения и в бронхиальных сосудах большого круга кровообращения.

Увеличение давления крови в бассейне легочных артерий, в капиллярах и легочных венах увеличивают фильтрацию жидкости из сосудов в межклеточное пространство и в альвеолы (транссудация, межклеточный и альвеолярный отек). Отек, в свою очередь, уменьшает податливость и растяжимость альвеол, увеличивает сопротивление, оказываемое диффузии газов, увеличивает альвеолярное мертвое пространство (альвеолы, которые не участвуют в диффузии), увеличивают количество неоксигенированной крови притекающей к левому сердцу – венозная примесь (уменьшается процент оксигемоглобина в артериальной крови), приводит к гипоксемии и гиперкапнии. В хронических случаях происходит перерождение стенок кровеносных сосудов и альвеол – возникает пневмосклероз, зарастание сосудов соединительной тканью, уменьшение емкости малого круга, гипертензия в малом круге, гиперфункция, гипертрофия и недостаточность правого желудочка.

Застой крови в бронхиальных венах ведет к набуханию слизистой бронхов, сужению их просвета и увеличению аэродинамического сопротивления.

Особым случаем легочного застоя и отека легких является острая недостаточность левого желудочка – сердечная астма.

Легочный застой проявляется одышкой, гипервентиляцией, рестриктивными и обструктивными нарушениями вентиляции, нарушением диффузии газов.

Острый респираторный дисстресс-синдром у взрослых . Острый респираторный дисстресс-синдром («шоковое легкое», болезнь гиалиновых пленок) представляет собой симптомокомплекс, который включает воспаление и инфильтрацию легочной паренхимы, увеличение проницаемости альвеоло-капиллярного барьера, альвеолярный легочный отек, формирование протеиновых пленок, которые покрывают альвеолярную поверхность. Летальность при этом синдроме составляет ок. 50%. Причинами острого респираторного дисстресс-синдрома является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, ожоги, обширные травмы, гемморрагический шок, вдыхание жидкостей (например, при утоплении), тотальные пневмонии, массивные трансфузии, обширные микроэмболии, внутрисосудистая агрегация клеток крови, инактивация альвеолярного сурфактанта. Результатом действия этих факторов является значительное увеличение проницаемости биологических мембран, включая и альвеолярно-капиллярный барьер, усиленная фильтрация и накопление в альвеолах внутрисосудистой жидкости богатой протеинами, включая фибриноген. Коагуляция протеинов формируют гиалиновые пленки, которые покрывают альвеолы и препятствует диффузии газов, что приводит к тяжелой гипоксемии, которая не устраняется даже при вдыхании чистого кислорода. Индурация стенок альвеол уменьшает податливость легких, а инактивация сурфактанта ведет к их спадению и формированию множественных микроателектазов.

Острый респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Острый респираторный дистресс у новорожденных имеет в своей основе два патогенетических фактора: ишемия легочной паренхимы и недостаточность образования альвеолярного сурфактанта.

Ишемия альвеолярной паренхимы с гипоксией ведет к увеличению проницаемости биологических мембран и обильной фильтрации внутрисосудистой жидкости в межклеточное пространство и в альвеолы. Белки, которые входят в состав плазмы крови, включая фибриноген, формируют «гиалиновые» пленки, которые покрывают поверхность альвеол.

Альвеолярный сурфактат синтезируется у плода, начиная с 20-ой недели пренатального периода, но более активно – после 35–36-ой недели. Это объясняет большую частоту случаев острого респираторного дистресс синдрома у недоношенных детей. До рождения объем легких ребенка составляет ок. 40 мл, а при переходе на внешнее дыхание – ок. 200 мл. Первый вдох у здорового новорожденного происходит без участия сурфактанта и, для разлипания альвеол, нуждается в большом транспульмонарном давлении, равном 40 ммм рт. ст. После разлипания альвеол, произведенного первым вдохом, вступает в действие альвеолярный сурфактант, который уменьшает поверхностное натяжение альвеол, снижает необходимое усилие для их расправлнения при вдохе и, таким образом, облегчает последующие дыхательные движения. При недостаточности сурфактанта поверхностное натяжение альвеол большое, сопротивление альвеол при их расширении так же большое, что требует значительных усилий дыхательной мускулатуры не только для осуществления первого, но и всех последующих вдохов. У этих детей, после первого вдоха, амплитуда дыхания прогрессивно уменьшается, несмотря на сильные сокращения дыхательных мышц. Создается впечатление, что мышцы не в состоянии раскрыть ригидные легкие. В зависимости от тяжести, процесс длится 4–5 дней, а максимальная летальность наблюдается на протяжении первых двух дней жизни ребенка.

Образование гиалиновых пленок на поверхности альвеол нарушает альвеолярно-капиллярную диффузию, вызывая гипоксемию.

Заключение. Одним из следствий первичных повреждений легочной паренхимы является внутрипаренхимальная легочная рестрикция – уменьшение дыхательного объема пропорционально уменьшению объема легких, нарушения соотношения вентиляции и перфузии легких, внутрилегочное шунтирование, нарушение диффузии кислорода, умеренная гипоксемия в покое и тяжелая гипоксемия при физической нагрузке, дыхательная недостаточность рестриктивного типа. В ответ на гипоксемию появляется легочная гипервентиляция, направленная на поддержание минутного объема дыхания посредством увеличения частоты дыхания.

Более поздними последствиями являются воспаление и замещение паренхимы легких фиброзной тканью, сокращение количества кровеносных сосудов в легких (уменьшение васкуляризции) одновременно с увеличением периферического сопротивления в малом круге кровообращения, легочная гипертензия, легочное сердце.

Рестрикция легких любого генеза приводит к рестриктивной дыхательной недостаточности. Рестриктивные повреждения характеризуются уменьшением объемов легких: общего объема, жизненной емкости, дыхательного объема и остаточного функционального объема легких, одновременно с сохранением нормального сопротивления воздухоносных путей. Клинически, рестриктивная недостаточность проявляется гипоксемией, которая резко нарастает при физических нагрузках.

34.1.1.5. Обструкция верхних дыхательных путей

Воздухоносные пути служат для проведения атмосферного воздуха к альвеолам и составляют воздухоносную систему (лишь в дыхательных бронхиолах имеет место обмен газов). Воздухоносные пути состоят из трахеи, главных, лобарных, сементарных бронхов, терминальных бронхиол и, частично, дыхательных бронхиол. Последние делятся на 2–11 альвеолярных протоков, которые переходят в альвеолярные мешочки, состоящие из альвеол – функциональная единица, где происходит обмен газов.

Стенки воздухоносных путей, вплоть до бронхов с диаметором до 1 мм, защищены от спадения хрящевым каркасом. Все структуры воздухоносной системы снабжены гладкой мускулатурой, и лишь альвеолы не обладают сократимостью. Терминальные и дыхательные бронхиолы также наделены гладкими мышцами, однако в их стенке отсутствует механическая хрящевая подложка, что делает возможным их спазмирование до полного закрытия просвета, как это бывает при приступах бронхиальной астмы.

Воздухоносные пути обладают аэродинамическим механическим сопротивлением. Учитывая тот факт, что движение воздуха через воздухоносные пути имеет преимущественно ламинарный характер (лишь в местах разветвления, сужения или расширения движение становится турбулентным), аэродинамическое сопротивление может быть описано уравнением Hagen – Poiseuille:

где ΔР – это разница между атмосферным и внутриальвеолярным давлением, Q – объемная скорость вдыхаемого воздуха, R – аэродинамическое сопротивление. Аэродинамическое сопротивление зависит от плотности вдыхаемого воздуха: например, сжатый воздух имеет большую плотность и, поэтому, обладает большим сопротивлением, чем воздух при нормальном атмосфернмм давлении. Таким образом, аэродинамическое сопротивление дыхательных путей является изменчивой величиной, которая зависит от диаметра воздухоносных путей (увеличивается при сужении бронхов), от плотности воздуха (увеличивается параллельно увеличению давления), от характера движения воздуха (растет при переходе от ламинарного движения к турбулентному), от объемной скорости воздуха (увеличивается пропорционально увеличению скорости). Все это определяет то, что при спокойном дыхании, аэродинамическое сопротивление дыхательных путей меньше, чем эластическая сила легких и выдох осуществляется пассивно. При форсированном, учащенном дыхании, аэродинамическое сопротивление превышает эластическую силу легких, из-за чего необходима дополнительная энергии для выполнения выдоха, который становится активным. Аэродинамическое сопротивление вместе с эластическим сопротивлением альвеол и неэластическим сопротивлением тканей грудной клетки, определяют дыхательное усилие – механическую работу, выполняемую дыхательной мускулатурой.

Наиболее выраженной формой поражения функции дыхательных путей является их обструкция.

Обструкцией называют увеличение сопротивления воздухоносных путей, которое препятствует или делает невозможной легочную вентиляцию и приводит к обструктивной недостаточности дыхания. Обструкция дыхательных путей делится по анатомической локализации, степени сужения (стеноза) путей и по биомеханике дыхания:

1) обструкция, которая нарушает одновременно вдох и выдох:

а) сжатие или сдавление верхних дыхательных путей;

б) спазм с обструкцией мелких дыхательных путей (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма);

2) лабильная обструкция, которая зависит от фазы и особенностей дыхания (форсированный вдох и выдох):

а) обструкция, преимущественно на выдохе (паралич голосовых связок, размягчение трахеи в части расположенной вне грудной клетки);

б) обструкция преимущественно на выдохе (коллапс трахеи при размягчении трахеи в части расположенной в грудной клетке, бронхиальный коллапс или коллапс бронхиол при эмфиземе легких).

При обструкции воздухоносных путей сопротивление потоку воздуха увеличивается на величину, равную кубу радиуса, что вызывает значительное затруднение дыхания. Так, при уменьшении радиуса бронхов в 2 раза, сопротивление возрастает в 16 раз. По этой причине, даже незначительное уменьшение просвета воздухоносных путей существенно увеличивает сопротивление. В этом отношении особую опасность представляют отделы воздухоносных путей проксимальнее бифуркации трахеи, которые обусловливают примерно 80% общего сопротивления бронхиального древа.

Обструкция гортани или трахеи (инородные тела, опухоли, отек) ведет к летальным нарушениям вентиляции – асфиксии.

Асфиксия представляет собой острую дыхательную недостаточность, характеризующуюся одновременным нарушением поступления кислорода (гипоксемия) и выделения углекислого газа (гиперкапния). В развитии асфиксии выделяют несколько периодов. Первый период проявляется частым и глубоким дыханием с преимущественным затруднением вдоха – инспираторная одышка. Второй период характеризуется прогрессивным уменьшением частоты дыхания с сохранением максимальной амплитуды и экспираторной одышкой. В третьем периоде, одновременно с уменьшением частоты, уменьшается и амплитуда дыхания; этот период постепенно приводит к остановке дыхания (терминальная пауза), за которой следует восстановление дыхания на короткий период (агональное, терминальное дыхание, гаспинг-дыхание), завершающейся окончательной остановкой дыхания – клиническая смерть.

При обструкции бронхов большого калибра (например, внутрибронхиальный рост опухоли) вентиляция данной области легкого (доля, сегмент) отсутствует, заключенный в этой области воздух рассасывается, а легкие спадаются – происходит обструктивный ателектаз.

34.1.1.5 Обструкция нижних воздухоносных путей

Обструкция бронхиол – главное патогенетическое звено бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Характеризуется сужением мелких дыхательных путей (метасегментарных бронхов и терминальных бронхиол). Сужение вызвано их спазмом, накоплением слизи, воспалением и набуханием слизистой. Плюс к этому, выдох сопровождается дополнительной обструкцией, патогенез которой состоит в том, что эти мелкие воздухоносные пути лишены хрящевой подложки и, по этой причине, высокое давление, которое создается в легких во время выдоха, сжимает их до полного коллапса. Эту же роль играет и капелька слизи, находящаяся в просвете бронхиол, которая ведет себя подобно клапану - во время вдоха переносится по направлению к альвеолам, что не препятствует вдоху, однако во время выдоха отступает в бронхиолу, которую закупоривает, препятствуя выдоху. Любое хроническое нарушение выдоха приводит к гиповентиляции легких и увеличению остаточного объема – возникает острая легочная эмфизема.

В конечном итоге, обструктивная недостаточность дыхания характеризуется увеличением сопротивления воздухоносных путей на вдохе или на выдохе, инспираторной либо экспираторной одышкой, уменьшением резервов вдоха и выдоха, увеличением функциональной остаточной емкости, альвеолярной гиповентиляцией, сдавлением слабо вентилируемых легочных областей, вазоконстрикцией, увеличением сосудистого сопротивления в невентилируемых областях.

Бронхиальная астма или гиперреактивность воздухоносных путей представляет собой их хроническое воспаление с патогенетическим участием различных клеток мезенхимального происхождения - мастоцитов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и эпителиальных клеток. У предрасположенных к астме людей воспаление вызывает повторные приступы одышки, затрудненное дыхание, кашель, особенно ночью или утром.

Патогенез астмы является комплексным и включает 3 главных компонента: воспаление воздухоносных путей, перемежающаяся обструкция и гиперчувствительность бронхов.

Воспаление воздухоносных путей при бронхиальной астме может быть острым, подострым и хроническим, но наличие отека или слизи способствует обструкции и гиперреактивности бронхов. Основные клетки, участвующие в воспалении воздухоносных путей выделяют медиаторы воспаления и аллергии. Мастоциты и эозинофилы секретируют гистамин, факторы хемотаксиса, лейкотриены, простагландины, катионные белки, макрофаги, активные Т-лимфоциты поддерживают воспалительный процесс посредством выделения цитокинов, фибробласты, эпитолиоциты, эндотелиальные клетки способствуют хроническому течению данного процесса. Такие факторы, как молекулы адгезии (селектины, интегрины) способствуют переходу воспалительного процесса на воздухоносные пути. В итоге, происходит инфильтрация стенок бронхиол мононуклеарными клетками, нейтрофилами и эозинофилами, гипертонус гладких мышц бронхов, гиперсекреция слизи, отшелушивание эпителия, гиперплазия гладких мышц и ремоделирование воздухоносных путей.

Обструкция воздухоносных путей при бронхиальной астме вызвана сужением просвета бронхов, отеком, образованием слизистых пробок, ремоделированием воздухоносных путей (деформация, утолщение, сужение). Степень обратимости обструкции зависит от структурных изменений дыхательных путей, вызванных воспалением.

Гиперреактивность воздухоносных путей обусловливает чрезмерный спастический ответ бронхов на многочисленные неспецифические стимулы (на температуру и влажность вдыхаемого воздуха, на загрязнение воздуха, на физическую работу, на психогенные факторы). Как правило, клиническая тяжесть астмы коррелирует со степенью гиперчувствительности бронхов.

Существует также и астма (правильнее, бронхоспазм), провоцируемая физическим усилием, патогенез которой является противоречивым. Физическое напряжение действует в качестве триггера, запускающего острый спазм бронхов с повышенной реактивностью. Встречается такой вид астмы у лиц, страдающих атопией, аллергическим ринитом, фиброкистозом и даже у здоровых людей. Клиницисты часто игнорируют эту форму астмы. Болезнь, вероятно, опосредована потерей воды и тепла из воздухоносных путей. Так, оптимальными для дыхательных путей являются температура вдыхаемого воздуха равная 37 0 С и относительная влажность воздуха равная 100%. При гипервентиляции, вызванной физической работой (или при эмоциональной гипервентиляции), носовые ходы не в состоянии обеспечить необходимый транзит воздуха, что вынуждает дышать ртом. При этом вдыхаемый воздух не увлажняется и не согреватеся, что и вызывает бронхоспазм. Бронхоальвеолярный смыв в этих случаях не демонстрирует повышения медиаторов воспаления.

Таким образом, при обструктивных повреждениях первоначально сохранен весь функциональный потенциал дыхательного аппарата (реализация дыхательного усилия, растяжимость и эластичность структур), за исключением воздухопроводящей способности легких – увеличивается сопротивление воздухоносных путей. В дальнейшем, после установления газового и кислотно-щелочного дисбаланса, нарушается и функция дыхательного центра с прогрессированием патологических процессов вплоть до торможения и остановки дыхания.

Общим последствием обструкции воздухоносных путей, как верхних, так и нижних, является обструктивная дыхательная недостаточность.

Барцок-курс дыхательной гимнастики

Можно извлечь много пользы для себя, если уметь применять в нужное время подходящую технику дыхательной гимнастики. Рассмотрим наиболее популярные методики.

Возможности и упражнения дыхательной гимнастики Стрельниковой.

Упражнения динамической дыхательной гимнастики.

Дыхание по Бутейко.

Дыхание йогов, упражнение пранаямы.

Дыхательная гимнастика – один из важнейших способов улучшения физического и психического самочувствия, сохранения здоровья и лечения многих болезней. Возможно, есть смысл понять и сравнить некоторые методы дыхательной гимнастики, чтобы выбрать то направление, которое покажется вам наиболее подходящим.

Возможности дыхательной гимнастики Стрельниковой.

По-видимому, гимнастика Стрельниковой - самая популярная сегодня в России. Её главное достоинство – простота, не понадобится и одного часа, чтобы освоить все её премудрости.

В основе подхода – сочетание короткого резкого «шмыгающего» вдоха носом и движений тела, сжимающих дыхательные мышцы и грудную клетку. Вдохи делаются сериями в темпе примерно три вдоха за две секунды с короткими перерывами в 3-4 секунды между сериями. Выдох при этом пренебрежительно пассивен и делается после каждого вдоха. В оригинале гимнастики Стрельниковой каждая серия состоит из восьми коротких вдохов, и каждое упражнение делается, как правило, 12 раз по 8 вдохов-движений.

Дыхательным мышцам приходится делать двойную работу, и от этого они становятся сильнее, происходит тренировка дыхательных мышц, прежде всего, диафрагмы. В определённой степени гимнастика Стрельниковой может заменить физкультуру, так как происходит тренировка и тонизирование всего организма. Резкий вдох раздражает и структуры дыхательных путей. Возбуждаемые частыми раздражениями сначала железы слизистой носа, затем и других частей дыхательного пути настраиваются на сопротивление возможной инфекции.

Основной комплекс гимнастики включает всего шесть упражнений. Упражнения могут делаться не только стоя, но и сидя или лёжа.

Основной комплекс упражнений гимнастики Стрельниковой.

1. Встаньте прямо, руки согните в локтях, развернув ладони вверх. На каждом шмыгающем вдохе быстро сжимайте пальцы в кулаки.

2. Встаньте прямо, кисти рук сожмите в кулаки и прижмите к животу на уровне пояса. В момент шмыгающего вдоха напрягите плечи и резко толкните кулаки вниз к полу. На выдохе плечи расслабляются, а кулаки возвращаются к животу.

3. Встаньте прямо, ноги чуть уже ширины плеч. Наклонитесь вперёд, округлив спину и направив руки к полу. Из этого положения делайте небольшие наклоны ещё ниже одновременно со шмыгающим вдохом.

4. Встаньте прямо, ноги чуть уже ширины плеч, руки согнуты в локтях, кисти рук направлены вперёд. Сделайте лёгкое пружинистое приседание, слегка сгибая колени, но не отрывая ступни от пола, и одновременно со шмыгающим вдохом поверните туловище направо, а руки сожмите в кулаки. На выдохе вернитесь в исходное положение. Затем сделайте такое же движение налево. Поворот делается только корпусом, спина остаётся прямой.

5. Встаньте, руки согнуты в локтях и подняты на уровень плеч. Со шмыгающим вдохом резко бросайте руки локтями вперёд навстречу друг другу, обнимая себя за плечи. Голову при этом можно откидывать назад.

6. Встаньте прямо, ноги чуть уже ширины плеч. Со шмыгающим вдохом наклоняйтесь вперед, руки тянутся к полу. С возвращением в исходное положение – выдох. Без остановки, слегка прогнувшись в пояснице, со вдохом наклон назад, руки обнимают плечи. С выдохом возвращаетесь в исходное положение.

Гимнастика Стрельниковой относится к типу провокативных, поскольку сдавливание дыхательных мышц заставляет их работать интенсивнее и способствует укреплению мышц. Так же, например, как и при выполнении изометрических упражнений.

Однако, простота гимнастики Стрельниковой оборачивается её крайне низкой эффективностью. Предполагается, что на занятия будет отводиться до двух часов в день, а сами занятия гимнастикой должны стать привычными и продолжаться годами. Из-за этого тренировка выглядит затянутой и слишком вялой, хотя каждый вдох в стрельниковской гимнастике похож на удар.

Занятия этой дыхательной гимнастикой способны принести ощутимую пользу, особенно в целях профилактики простудных заболеваний , для чего достаточно 1-2 упражнений и нескольких минут в день. Можно, конечно, применять гимнастику Стрельниковой целиком, но можно её и упростить, если преследуется конкретная цель.

Стрельниковские восьмёрки имеют скорее ритуальный, чем физический смысл. Делая подряд три, семь или двенадцать вдохов вы ничего не потеряете, но отдых между сериями длиной в несколько секунд необходим. Для повышения эффективности можно опускать каждый вдох как можно ниже по дыхательным путям, освобождая для него место, а также меняя взаимное расположение частей тела. Если делать резкие вдохи, акцентируя внимание на прохождение воздуха по верху полости носа, можно активизировать и работу обонятельных рецепторов , находящихся в верхнем носовом ходу.

Сознательное сопровождение ударных вдохов в упражнениях гимнастики Стрельниковой может сделать эту простую оригинальную методику очень эффективным средством профилактики заболеваний органов дыхания и развития дыхательной мускулатуры. Попробуйте проделать шесть приведённых упражнений комплекса с сознательным сопровождением вдохов с целью увеличения глубины их проникновения. Удастся ли вам быстро почувствовать разницу?

Динамическая дыхательная гимнастика для развития дыхательной мускулатуры.

С гимнастикой Стрельниковой интересно сравнить простые динамические упражнения для развития дыхательных мышц. Попробуйте проделать следующие шесть упражнений с таким же количеством повторов, что и упражнения гимнастики Стрельниковой и сравните эффективность двух комплексов.

Встаньте свободно, ноги слегка расставлены, руки вдоль тела.

1. Наклоняйте тело с выдохом вперёд, потом – со вдохом назад. Раскачивание в сочетании с дыханием должно быть приятным, лёгким и ритмичным.

2. Наклоняйте корпус со вдохом вправо, руки скользят вдоль туловища. Возвращение в вертикальное положение – с выдохом. Затем такой же наклон влево.

3. Делайте круговые движения телом вокруг вертикальной оси, стопы неподвижны, колени чуть согнуты: задний полукруг – во время вдоха, передний полукруг – выдоха.

4. Делайте одновременные круговые движения плечами вперёд во время выдоха, назад - вдоха.

5. Одновременно со вдохом поверните корпус вправо и, наклоняя голову, посмотрите на пятки. С выдохом вернитесь в исходное положение. Затем сделайте такой же поворот налево.

6. Одновременно со вдохом плавно до упора втягивайте живот. При выдохе живот до предела расслабляется.

Дыхание по Бутейко.

Согласно установке Бутейко, вследствие глубокого дыхания, а из-за этого усиленной лёгочной вентиляции, происходит чрезмерное удаление из организма углекислого газа, СО 2 , что, в свою очередь, ведет к сужению бронхов и артериальных сосудов в различных областях человеческого тела, их повреждению и, как следствие, уменьшению притока кислорода к клеткам, тканям и органам.

Бутейко сформулировал суть своего метода, как уменьшение глубины дыхания расслаблением диафрагмы. Правильное дыхание по Бутейко очень поверхностное, работают только верхушки лёгких, воздух при вдохе опускается не ниже ключиц. При этом вдох длится 2-3 секунды, выдох - 3-4 секунды, а затем следует пауза 3-4 секунды. Считается, что объём вдыхаемого воздуха, чем меньше, тем лучше. Все упражнения выполняются обязательно с дыханием через нос и без шума. При правильной тренировке обязательно появится сначала тепло, потом становится жарко.

Целью тренировки является постепенное уменьшение глубины дыхания и увеличение паузы после выдоха. Считается, что максимальная пауза между выдохом и вдохом для здорового человека должна быть не меньше 1 минуты, а неспособность держать такую паузу после выдоха – признак болезни. Занятия ведут с секундомером, однако полнота выдоха перед паузой не учитывается.

Тренировка поверхностного дыхания приводит к тому, что пауза после выдоха растёт. По-видимому, организм рефлекторно реагирует на дефицит поступающего кислорода и увеличивает его запасы. Провокация дыхательного центра увеличением количества углекислого газа в крови должна приводить к усилению его деятельности через активизацию респираторных нейронов. Увеличение запасов кислорода в организме объясняет увеличение максимальной паузы после выдоха. Очевидно, что такая тактика способна в определённых случаях приучить организм к более эффективной работе и мобилизует его для борьбы с недугом.

Эта гимнастика создана как лечебная, прежде всего для борьбы с бронхиальной астмой и применяется, если состояние больного ухудшается при углублении дыхания, а при уменьшении его глубины – улучшается. Проводя тренировки, больной должен всё время испытывать лёгкое удушье. Это представляет очевидную трудность для больного, но считается, что силой воли он должен ликвидировать своёглубокое дыхание для победы над болезнью. Первые дни лечения больные буквально обливаются потом, силясь перебороть желание глубоко вдохнуть. На конечном этапе занятий дыхания по методу Бутейко должна происходить реакция очистки всего организма. Их может быть несколько, но может не быть и ни одной.

Этот метод значительно тяжелее в применении, чем гимнастика Стрельниковой. Возможно, физически нелёгкие процедуры при жёстком контроле врача-энтузиаста способны помочь больному излечиться. Однако, поверхностное дыхание вряд ли можно считать здоровым, и применение этого метода в целях оздоровления кажется сомнительным.

Популярность подобной методики привела к её существенному упрощению в форме создания дыхательных тренажёров Фролова или «Самоздрав». Однако увлечение подобными системами не должно быть бесконтрольным: рост содержания СО 2 в организме может привести к гиперкапнии и дыхательной недостаточности, снижению работоспособности, проблемам с сердечно-сосудистой и нервной системами.

Дыхание йогов.

Раздел йоги, посвящённый дыханию, называется пранаямой. Дыханием йоги советуют заниматься натощак, не ранее, чем через 3 часа после еды. В пранаяме используются все типы дыхания – диафрагмальное , грудное и ключичное , а также полное , включающее в себя все три этих типа. Каждый из типов дыхания кажется настолько важным для здоровья в самом широком смысле этого слова, что их необходимо тренировать по отдельности и, поэтому их тренировка описана в трёх отдельных статьях этого раздела сайта.

Главное звено занятий пранаямой состоит в том, что сознание концентрирует внимание на самом процессе дыхания, помогая быстрее добиваться успехов в улучшении функций внешнего дыхания, позволяет воздействовать на тканевое дыхание, способствует развитию навыков самоконтроля. Обеспечение эффективных процессов газообмена и нормального соотношения кислорода и углекислого газа в крови обеспечивается в пранаяме сознательным замедлением темпа дыхания до 2-3 вдохов и выдохов в минуту. К тому же, вдыхая не просто воздух, а прану, жизненную энергию, и направляя её с выдохом в тот орган, работу которого нужно активизировать или улучшить, йоги получают и психотерапевтический эффект.

Конечно, йога – не физкультура, а мистическое течение в рамках индуизма. Но в последние десятилетия многие принципы хатха-йога, подходы к здоровью и асаны йоги активно культивируются в странах современной цивилизации, в том числе и в среде, далёкой от мистики.

Йоговские позы или асаны обычно принимаются с учётом дыхания, и применение десятков из них полезно для развития диафрагмы и эластичности межрёберных мышц, привыканию к использованию вдоха для мышечного напряжения, а выдоха - для удлинения позвоночника или увеличения подвижности суставов.

Есть и чисто дыхательные упражнения. Основное упражнение так и называется пранаямой. Оно выполняется в позе лотоса, но его можно делать и просто сидя.

Основное упражнение пранаямы.

Наклоните голову, закройте глаза, сосредоточившись на процессе дыхания.

1. Закройте левую ноздрю правым мизинцем и сделайте подряд 4 йоговских дыхания через правую ноздрю: ключичное, грудное, диафрагмальное и полное. Повторите это 3-4 раза и отодвиньте мизинец.

2. Затем закройте правую ноздрю большим пальцем правой руки и повторите эту процедуру для дыхания через левую половину носа.

3. Теперь, делая вдох через правую ноздрю, зажимайте левую мизинцем. Сделайте паузу несколько секунд. Выдыхайте воздух через левую ноздрю, зажимая правую большим пальцем. Повторите это 3-4 раза. Затем проделайте то же в обратном направлении.

4. Положите руки на колени. Сделайте подряд 4 йоговских дыхания через обе ноздри. Повторите это 3-4 раза.